Särskild deklaration av maskinrumsavfall

Fartygets namn
Fartygets hemmahamn
Föregående hamn
Hur stor kvantitet maskinrumsavfall önskas avlämnas?  m3
Är maskinrumsavfallet pumpbart?  Ja   Nej
Finns internationell koppling/fläns?  Ja   Nej Om nej, vilken dimension?
Avlämnas avfallet i fat?  Ja   Nej Om ja, antal?

Märkning?
Oljerester (sludge) och annat avfall som uppkommer i fartygs maskinrum och som inte får släppas ut till sjöss mottages i Helsingborgs hamn enligt ”No special fee-system”.
Har rengöringsmedel tillförts avfallet?  Ja   Nej Om ja, vilka?
Finns andra tillsatsmedel i avfallet? (exp. PCB, klor, lösningsmedel eller annat).  Ja   Nej Om ja, vilka?
Understiger flampunkten +60°C?  Ja   Nej Om ja, vad är den?
Avlämning sker till särskild anordnad mottagningsanordning under hamnens ordinarie arbetstid vardagar 07.00-16.00 om annat inte överenskommits.
Vem ombord är ansvarig för avlämningen? Namn

Datum

Befattning

För Helsingborgs Hamn AB

Datum_____________________________
Namnteckning_____________________
Namnförtydligande________________
Befattning__________________________

Säkerhetsfråga. Mata in svaret på: 4+9= 
Tryck på "Skicka" nedan för att skicka in ifylld blankett till Helsingborg Port Control